LA CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE (CSP)

La Cholangite Sclérosante Primitive est une maladie grave du foie, mal connue, pour laquelle les traitements actuels ont une efficacité limitée. Certains symptômes de la maladie peuvent être traités et il y a de l’espoir. La Cholangite Sclérosante Primitive est une maladie rare (fréquence de 10 / 100 000) qui touche plutôt des sujets jeunes (l’âge est habituellement inférieur à 40 ans au moment du diagnostic), plutôt les hommes (2/3 des cas) et pouvant atteindre l’enfant. Elle est caractérisée par des rétrécissements des voies biliaires intra et extra-hépatiques qui constituent un obstacle à une sécrétion normale de la bile, ce qui endommage le foie. La Cholangite Sclérosante Primitive appartient à la famille des maladies inflammatoires du foie et des voies biliaires. Ces maladies sont essentiellement la CBP (Cirrhose Biliaire Primitive), CSP (Cholangite Sclérosante Primitive), HAI (Hépatite Auto-Immune). Dans deux tiers des cas, la Cholangite Sclérosante Primitive est associée à une maladie inflammatoire du colon nécessitant une surveillance particulière. L’évolution de la maladie est variable, pouvant aller vers la cirrhose et ses complications graves et ainsi nécessiter une transplantation hépatique. Plusieurs risques de cancers (colon, voies biliaires) sont associés à la CSP. De nombreux aspects de cette maladie pouvant mettre en jeu le pronostic vital restent inconnus ou imprécis. La médiane de survie était classiquement de 9-12 ans après l’affirmation du diagnostic. Elle atteint désormais 18 ans dans les séries récentes. Les connaissances scientifiques actuelles sur la Cholangite Sclérosante Primitive sont réduites, ce qui empêche d’élaborer des propositions thérapeutiques rationnelles et efficaces.

 

Le mode de révélation est extrêmement variable. Schématiquement le diagnostic est évoqué dans trois grandes circonstances :

  1. anomalies des tests hépatiques chez des malades asymptomatiques ayant une colite inflammatoire ,
  2. symptomatologie biliaire (angiocholite ou ictère franc, prurit isolé plus rarement que dans la CBP) ,
  3. tableau d’hépatopathie chronique non spécifique (hépatite chronique, cirrhose éventuellement compliquée). En outre, des formes particulières ont été individualisées.

Le diagnostic repose classiquement sur l’association de 4 types de signes :

  1. biologiques (cholestase)
  2. radiologiques (anomalies des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques)
  3. histologiques (cholangite fibreuse et oblitérante)
  4. association à une autre maladie, et en particulier à une maladie inflammatoire du côlon. L’ensemble de ces 4 signes n’est observé que dans les formes caricaturales et on considère maintenant que le diagnostic de CSP peut être retenu en présence de deux (incluant au moins un critère histologique ou radiologique) de ces quatre critères, en l’absence d’autre étiologie identifiable.

La mise en évidence d’anomalies des voies biliaires reste un élément clé du diagnostic malgré l’existence de formes particulières (cf. infra). L’examen classique de référence est l’opacification des voies biliaires, le plus souvent par cathétérisme rétrograde. Cet examen est techniquement difficile et a une morbidité certaine notamment en terme d’angiocholite (infection des voies biliaires). Il est désormais possible de visualiser les voies biliaires par un examen non invasif, la cholangio IRM (ou bili IRM). La cholangio IRM tend donc à devenir l’examen de premier intention, le cathétérisme rétrograde n’étant pratiqué qu’en cas de difficulté diagnostique ou à visée thérapeutique. Les anomalies observées sont des sténoses souvent multiples, typiquement sans dilatation d’amont nette; un aspect en chapelet est très évocateur; des irrégularités murales, voire des aspects diverticulaires sont possibles. L’atteinte est le plus souvent intra et extra-hépatique, rarement uniquement intra-hépatique (< 20%) ou uniquement extra-hépatique (< 10%). Des atteintes du canal cystique et du canal pancréatique ont été rapportées.

Une colite inflammatoire (habituellement RCH, plus rarement maladie de Crohn ou colite inclassée) est présente dans 2/3 à 3/4 des CSP. L’absence d’association cliniquement patente à une colite inflammatoire doit faire réaliser systématiquement une coloscopie avec biopsies, car la colite est souvent peu active, voire totalement latente bien qu’il s’agisse d’une pancolite de façon quasi-constante. Chez les patients ayant une RCH, on estime que la CSP est responsable de 40% des anomalies chroniques des tests hépatiques, les autres causes étant les suivantes : stéatose, consommation excessive d’alcool, hépatite virale, granulomatose, processus septique ou encore toxicité médicamenteuse. D’autres maladies peuvent beaucoup plus rarement être associées à la CSP: fibrosclérose multifocale, pancréatite, diabète et diverses maladies dysimmunitaires (lupus, polyarthrite rhumatoïde…)

Le bilan initial d’une CSP comporte donc habituellement un examen clinique, des examens biologiques (tests hépatiques), des examens d’imagerie (échographie et cholangio-IRM), une ponction biopsie hépatique et une coloscopie (en l’absence de maladie colique connue). La ponction biopsie hépatique n’est pas toujours indispensable mais est recommandée car elle fournit des éléments pronostiques et des arguments diagnostiques dans les formes atypiques.

LA CSP EN FRANCE ET DANS LE MONDE 

Tout d’abord, il est important de savoir que l’incidence et la prévalence de la Cholangite Sclérosante Primitive restent aujourd’hui encore mal connues. L’incidence est l’évaluation statistique du risque de développer la maladie alors que la prévalence a trait au nombre de personnes atteintes par la maladie. Des études ont été principalement réalisées en Europe de l’Ouest et aux Etats-Unis mais aussi en Asie et en Australie avec des échantillons de patients allant de 10 à 770 dans des zones géographiques comptant entre 100 000 et 19 millions d’habitants. On observe un taux d’incidence plus important dans les pays du Nord avec le plus haut taux pour la Norvège (1.31 pour 100 000 habitants). Sur les différentes études réalisées, le taux d’incidence évolue entre 0 et 1,31 et le taux de prévalence entre 0 et 16,2 pour 100 000 habitants. Il est important de noter que le nombre de patients suivis dans denombreuses études est restreint, comme l’atteste le tableau ci dessous.

tableau

Cependant, une étude a été menée récemment aux Pays-Bas et elle est particulièrement intéressante car elle comprend un échantillon de 590 patients. Elle montre un taux de prévalence de 6 pour 100 000 habitants (Article paru dans la revue Hepatology 2013). Quant à la France, l’estimation est d’environ 4500 malades soit un taux de prévalencede 6,8 pour 100 000 habitants. Enfin, concernant la proportion d’hommes et de femmes dans les différentes études réalisées à travers le monde, on retrouve généralement le même constat: 2/3 des cas sont des hommes: Etats-Unis: 68%, Norvège: 71%, Suède: 71%, Pays-bas 64%…

ECHANGER AVEC D’AUTRES MALADES 

Plusieurs sites sont à votre disposition pour encourager les échanges et faciliter le dialogue entre les malades :
  •  ALBI, Association pour la lutte contre les maladies inflammatoires du foie et des voies biliaires : une association de malades pour ne plus être seul face aux maladies inflammatoires biliaires. Vous pourrez échanger avec d’autres malades sur son Forum.
  • MIVB, Centre de référence des maladies rares : le service d’Hépatologie de l’hôpital Saint-Antoine a été labellisé Centre National de Référence des Maladies Inflammatoires des Voies Biliaires en 2004 (plan ministériel Maladies Rares). Parmi les missions qui lui sont confiées, ce centre doit assurer la mise en place d’un réseau de prise en charge et de surveillance des patients atteints de Cirrhose Biliaire Primitive (CBP), de Cholangite Sclérosante Primitive (CSP), d’hépatite auto-immune (HAI) et les formes génétiques rares de lithiase biliaire des sujets jeunes. Le Réseau MIVB (Maladies Inflammatoires des Voies Biliaires) est constitué d’un centre référent (Hôpital Saint Antoine) et de plusieurs centres compétents (CHU) répartis dans les différentes régions françaises. Le but de ce réseau est d’améliorer la prise en charge des patients, d’homogénéiser les pratiques médicales, de faciliter l’accès à l’information dédiée aux patients et aux professionnels de santé non spécialisés et enfin, de promouvoir la recherche clinique, épidémiologique et fondamentale.